[양식&서식] 의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서
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작성일 19-11-02 14:38
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년 월 일
취급자
취급대리약정체결 및 보고인
대리인
보 건 소 장 귀하
구비서류 : 1) 신청인(대리인)의 주민등록초본 1통
2) 건강진단서 1통
3) 대리인의 해당자격 증명 1부
의약품취급대리
의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서
취
급
자
성 명
주민등록번호
주소(영업소소재지)
상호(영업소의명칭)
취급자면허번호
대
리
인
성 명
생 년 월 일
주민등록번호
주 소
위와 같이 의약품 취급 대리 약정을 체결하였음을 보고합니다.
년 월 일
취급자
취급대리약정체결 및 보고인
…(省略)
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의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서
취
급
자
성 명
주민등록번호
주소(영업소소재지)
상호(영업소의명칭)
취급자면허번호
대
리
인
성 명
생 년 월 일
주민등록번호
주 소
위와 같이 의약품 취급 대리 약정을 체결하였음을 보고합니다.
